医学生の皆さん 研修医の先生へ

エントリーフォーム

浜松医科大学血液内科へお問合せをいただきありがとうございます。
当科へのお問合せは、下記フォームにて受け付けています。
どうぞお気軽にお問合せください。

  • ※フォームの送信に際しては、本学の「プライバシーポリシー」もご確認ください。
  • ※一般の方、企業の方のお問合せは出来ません。
  • お名前

    例)山田 太郎

  • ふりがな

    例)やまだ たろう

  • 生年月日

    西暦

  • 性別

    男性  女性

  • メールアドレス
    ※半角

    例)taro@example.com

  • メールアドレス(確認用)

  • お電話番号
    ※ハイフンなし

    例)090********

  • ご住所

    例)静岡県浜松市東区半田山1-20-1 徳川ハイツ101

  • 現在のご職業について

    医学生  初期研修医  卒後3年以上の医師

  • 最終学歴

    大学名  
    卒業  在学中

  • 医師の方

    勤務先

    ※勤務先へのご連絡は行いません

  • ご希望の内容
    • 進路の相談
    • 見学希望
    • 勤務先の相談
    • 入局希望
    • その他
  • ご連絡欄

    具体的なご相談内容がございましたら記載ください。
    上記の他、勤務支援体制や待遇、研究内容など、どの様な事でも結構です。